the 
Home Page
Frågor och Svar:
När bör man operera vid ulcerös colit?
Allmänt
Blir kirurgisk behandling ofta nödvändig vid ulcerös colit?Ulcerös colit är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom, vars orsak tills vidare är okänd. Den medicinska behandlingen är oftast effektiv, men inte alltid. Sjukdomens förlopp är nyckfullt, efter flera besvärsfria år kan den flamma upp. Risken att sjukdomen blir så svår, att operation är nödvändig, är störst under det första eller de två första åren. Enligt en undersökning blev operation nödvändig under det första året för 10% av patienterna, under det andra året 4% och sedan ungefär 1% per år.
Patienterna är ofta unga vid insjuknandet. Om man får ulcerös colit i 20-årsåldern kommer man att leva med sjukdomen i kanske 60 år. Ovannämnda prosenttal innebär då, att den totala risken för att en operation blir nödvändig kan vara över 50%.
Endoskopiskt fynd vid ulcerös proktit, där sjukdomen alltså omfattar endast ändtarmen. Trots att symtomen också vid denna sjukdomsform kan vara besvärande blir kirurgisk behandling sällan av nöden.
Operationsindikationer
Vilka är de viktigaste orsakerna till att operation blir nödvändig?Man kan indela orsakerna i tre grupper.
För det första kan sjukdomen gå in i ett så akut skede, att den blir livshotande. Ett sådant skede kallas fulminant colit.
För det andra kanske sjukdomen inte är alldeles svår, men de kroniska symtomen fortsätter, och förvärras alltid då cortisonbehandlingen trappas ned. Patienten är kanske invalidiserad och arbetsoförmögen. Som en allmän regel kan man säga, att om en ulcerös colit har orsakat arbetsoförmåga i ett års tid bör man nog överväga operation, ofta redan tidigare. Men ett operationsbeslut bör fattas av läkaren och patienten i samförstånd. Indikationen för operation är relativ, och endast patienten själv "vet hur sjuk han eller hon är". Detta är den vanligaste orsaken till operation.
Till slut måste man ibland operera på grund av risk för cancer. Patienter med ulcerös colit har en ökad risk att få cancer i tjocktarmen. Ifall en sådan hittas, eller ifall man hittar så kallad dysplasi (mikroskopiska förändringar som antyder en stor risk för cancer) är operation nödvändig.
Fulminant colit
Vilka är symtomen vid fulminant colit?Ett svårt akut skede av ulcerös colit är en allvarlig, t.o.m. livshotande sjukdom, och kräver sjukhusvård. Patienten har feber, pulsen är snabb (takycardi), sänkan och CRP är höga, patienten har diarre många gånger per dag, och anemi. Vid detta tillstånd kan komplikationer tillstöta, t.ex. så kallad toxisk megacolon, där tjocktarmen blir utvidgad, eller perforation, dvs att tarmväggen brister.
Endoskopifynd vid en svår ulcerös colit.
Kronisk invaliderande sjukdom
Sjukdomen fortsätter och fortsätter, när operera?Ibland lugnar sig sjukdomen med medicinering, men den blir inte helt bra, patienten har fortsättningsvis diarre, han eller hon är anemisk, allmäntillståndet är inte så bra, och symtomen förvärras alltid då man försöker trappa ner cortisonbehandlingen. Ifall tillståndet drar ut på tiden blir operation aktuell, trots att patienten inte är speciellt svårt sjuk. En arbetsoförmåga i ett års tid på grund av ulcerös colit bör nog göra att man överväger operation.
Ifall medicineringen orsakar biverkningar, eller inte alls kan genomföras på grund av att patienten är överkänslig för medicin, talar detta för operation.
Många individuella faktorer kan här inverka på operationsbeslutet. Det är en sak om man bor stadigvarande nära sjukhuset och en annan om man är t.ex. sjöman och i veckor utan tillgång till läkarvård ifall sådan skulle behövas. Det är inte heller någon stor brådska med operationsbeslutet, patienten får överväga i lugn och ro och kanske samtala med andra som genomgått liknande skeden i sitt liv.
En kronisk invalidiserande ulcerös colit är den vanligaste operationsindikationen. Under åren 1986 - 94 opererades 276 patienter på universitetssjukhuset i Helsingfors, av dessa opererades 65% på grund av en kronisk sjukdom.
Operation på grund av cancerrisk
När måste man operera på grund av risk för cancer?En ulcerös colit utgör en risk för cancer i tjocktarmen, speciellt i de fall där sjukdomen omfattar en stor del eller hela tjocktarmen. Ifall endast ändtarmen är affekterad är risken för cancer inte förhöjd. Det viktigaste målet för uppföljningen av denna sjukdom är att hitta de fall där risken för cancer är hög. I samband med de endoskopiska undersökningarna av tjocktarmen (colonoskopi) tas många provbitar, biopsier, för mikroskopisk undersökning. Det man söker kallas dysplasi, en mikroskopisk förändring som starkt tyder på risk för cancer i en nära framtid. Ibland hittas fokala slemhinneförändringar, som kallas DALM (Dysplasia associated lesion or mass) - och om en sådan hittas finns det redan en klar risk för cancer någonstans i tjocktarmen. Vid dessa fynd föreslås operation, man bör inte vänta tills cancern har uppenbarat sig.
En bild som man egentligen aldrig borde se, dvs en malign tumör, cancer, i tjocktarmen hos en patient med mångårig symtomfri ulcerös colit.
Garanterar en noggrann uppföljning att patienten inte får cancer?Nej. Tjocktarmen är ett stort organ, och området med dysplasi kan vara väldigt litet. Trots att man vid en colonoskopiundersökning tar tiotals biopsier kan ett sådant område ändå missas, och då kan en cancer hinna utveckla sig under de tre åren som går tills följande undersökning görs.
Ovan relaterade resultat från Helsingfors universitetssjukhus visar, att 42 patienter opererats på grund av cancer eller cancerisk under en nioårsperiod. Av dessa hade 13 redan cancer, 21 hade dysplasi och i 7 fall opererades patienten i rent förebyggande syfte.
Finns det något sätt att 100%-igt skydda sig mot cancerrisken?
Ja. Risken för cancer börjar 8 - 10 år efter debuten av ulcerös colit. En operation i förebyggande syfte 8 år efter debuten ger därmed ett nästan 100%-igt skydd mot cancer i tjocktarmen. Risken för att få cancer trots en noggrann uppföljning är dock liten, och de flesta patienterna väljer nog att behålla sin tjocktarm trots denna lilla risk. I vissa fall kan en förebyggande operation dock vara ett alternativ värt att överväga. Om patienten t.ex. varaktigt planerar att flytta till ett uland där det inte finns möjlighet till adekvat uppföljning bör man nog rekommendera operation.
Operation
Vilken operationsmetod används vid ulcerös colit?Tjocktarmen avlägsnas helt, och en sådan operation kallas colectomi. Att ta bort en del av tjocktarmen, dvs endast den del som är affekterad av ulcerös colit, leder nästan alltid till att sjukdomen återkommer i den del som finns kvar.
Då får man alltså en stomi, dvs "en påse på magen"?
Nej. En colectomi med stomi, dvs en konstgjord tarmöppning, är en bra operationsmetod, och används nog i de flesta fall där patienterna är på äldre sidan. Skötseln av stomin är inte något stort problem med nutida hjälpmedel.
De flesta yngre patienter vill nog gärna undvika stomi, och den vanligaste operationsmetoden är nu den, att man gör en reservoar (pouch) av den sista delen av tunntarmen och förenar denna med ändtarmsöppningen.