Diabetes mellitus - allmänt

Diabetes mellitus - sockersjuka - innebär en störning i insulin- och sockerbalansen i kroppen. Insulin är ett hormon, som produceras av bukspottskörteln, pancreas, och vars uppgift är att underlätta transporten av blodsocker, glucos, från omgivningen in i de enskilda cellerna. En patient med diabetes har en relativ eller absolut brist på insulin, vilket gör att kroppens celler lider brist på glucos, medan glucosmängden i bland annat blodet stiger. Om glucosmängden i blodet stiger över det dubbla jämfört med normalt, kan njurarna inte längre hindra glucoset från att utsöndras i urinen, patienten får socker i urin, och som en följd av detta stora urinmängder.

Diabetes indelas i två former, en insulinberoende diabetes, som oftast drabbar personer under 40 år, och en ej-insulinberoende diabetes, kallas också typ 2- diabetes eller ibland vuxendiabetes.

Behandlingen av diabetes går ut på att normalisera patientens blodsocker - med insulin eller mediciner som på annat sätt påverkar sockerbalansen.

En person med diabetes - en diabetiker - kan ha symtom från många organ i kroppen?

Varje enskild cell i kroppen behöver glucos, blodsocker, för att fungera normalt. En störning i kroppens sockerbalans kommer därför att påverka varje organ i kroppen - och denna inverkan kommer att vara större, ju mera påtaglig störningen i sockerbalansen är och ju längre tid denna pågår. En diabetiker kan få förändringar i ögats näthinna, i njurarna, i blodkärlen och i nervsystemet, för att ta några exempel. En bra behandling av patientens diabetes är av största vikt för att förhindra dessa organkomplikationer.

Är det vanligt, att en diabetiker också har besvär från magtarmkanalen?

Ja. En försämring av sockerbalansen är ofta förenad med svåra besvär från magtarmkanalen, magsmärtor, illamående och uppkastningar. Akuta magbesvär med uppkastningar hos en diabetiker beror högst sannolikt på en akut försämring av sockerbalansen och kräver omedelbar läkarkontakt! En tidigare odiagnostiserad diabetes kan debutera med dessa symtom!

En diabetes med lång duration - årtionden - är inte sällan förenad med funktionella störningar i form av dysphagi (svåriheter att svälja), illamående, uppkastningar, förstoppning eller diarre och besvär från gallvägarna. Patienten kan ha symtom från varje organ i magtarmkanalen. Det är dock skäl att påpeka, att många, kanske de flesta, patienter med en välskött diabetes inte kommer att få några besvär alls av denna typ.

Diabetes mellitus och matstrupen

En långvarig diabetes orsakar störningar i det autonoma, självständiga, nervsystemet, vars uppgift är att styra funktionen i de inre organen. En skada på detta nervsystem kallas autonom neuropati, och orsakar en försämring av matstrupens funktion. Hos ungefär var tredje patient med diabetes kan man påvisa en störning i matrupens tömning, som blir långsammare än normalt, många patienter har dock inga symtom av detta.

En candida- (jästsvamp-)infektion i matstrupen anses vara vanligare hos diabetiker, och orsaken kan tänkas vara, att det höga blodsockret utför en god näring för jästsvampens tillväxt. En candidainfektion i matstrupen är inte farlig, men kan nog ge en del besvär vid sväljning.

Hur skall man undersöka besvär från matstrupen vid diabetes?

Gastroskopi är primärundersökning, och med en sådan kan man utesluta candica- infektion, refluxoesophagit (katarr i matstrupen) och andra sjukdomar. För att utreda det autonoma nervsystemets funktion i matstrupen kan man göra tryckmätningar, så kallad manometri.

Diabetes mellitus och magsäcken

Också den del av det autonoma nervsystemet, som styr magsäckens funktion, kan bli skadat vid långvarig diabetes. Magsäckens tömning blir långsam, den mat patienten ätit kan bli liggande i magsäcken i många timmar. I den medicinska litteraturen talas om en "förlamning" av magsäcken, termen "Gastroparesis diabeticorum" introducerades av Kassander 1958. Vagusnerven ingår i det autonoma nervsystemet, och den typ av neuropati, som orsakar besvär från magsäcken kallas ibland vagal neuropati.

Vid en störd funktion av det autonoma nervsystement (autonom neuropati) tömmer sig magsäcken långsamt, och en gastroskopi efter 12 timmar fasta visar att magsäcken är full med mat (s.k. ventrikelretention).

Vilka är symtomen vid gastropares?

Eftersom magsäcken tömmer sig långsamt, besvärar patienten av en onaturlig fyllnadskänsla efter måltid. Han eller hon kan också ha diffus ej speciellt svår magsmärta i övre buken, och i värre fall illamående eller uppkastningar. Som en följd av besvären kan patienten magra.

Hur undersöks patienten vid misstanke på gastropares?

Gastroskopi är viktigt för att utesluta andra sjukdomar, till exempel magsår, som kunde ge samma typ av besvär. Det kan vara svårt att få en god uppfattning om magsäckens funktion vid en gastroskopi, där är röntgen bättre, och under en vanlig röntgenundersökning av magsäcken kan man följa med, hur snabbt eller långsamt kontrasten försvinner från magsäcken ut i tarmen.

Hur behandlas gastropares?

Mediciner mot illamående och mediciner, som ökar magtarmkanalens rörlighet, peristaltik, brukar ha god effekt. Mediciner av den senare typen kallas prokineter, och är receptbelagda. Det centrala i behandlinge är dock att en så god sockerbalans som möjligt uppnås - om sockerbalansen är dålig, kommer störningarna i magsäcken att fortsätta.

Diabetes mellitus och tunntarmen

Diarre är inte ett ovanligt symtom hos en diabetiker- sannolikt var femte patient har besvär av denna typ. Diarren kan ha många orsaker, till en del beror den på störningar i tunntarmens funktion. Redan 1936 har J Bargen på Mayo-kliniken i USA identifierat en störning, som han kallade "diarrhea of diabetes" - diabetesdiarre. Också här är grundorsaken en störning i det autonoma nervsystemet. Diarren kan förekomma periodvis, allt emellan kan patienten erfara förstoppning. En bakterieöverväxt i tunntarmen kan bidra till diarren. Eftersom orsaken till patientens diabetes finns i bukspottskörteln, pancreas, och denna ju också har en viktigt uppgift då det gäller matsmältningen, kan en försämrad pancreasfunktion också bidra till diarren.

Hur bör patienter med diarre undersökas?

Patienter med diabetes har en större risk än andra att också ha celiaki, och en gastroskopi med tunntarmsbiopsier är därför viktig, för att celiaki skall kunna uteslutas.

Vilka undersökningar som ytterligare bör göras blir beroende på typen och graden av symtom. Mängden fett i avföringen kan ge vägledning om orsaken till diarre. Man kan göra en bakterieodling från tunntarmen för att påvisa bakterieöverväxt, och en misstanke på bakterieöverväxt kan också verifieras med en andningstest. Graden av försämrad funktion i pancreas kan mätas.

Hur behandlas diarren vid diabetes?

Också här är en optimal sockerbalans den viktigaste faktorn. Ifall någon mera specifik orsak till diarren inte kan påvisas, går det nog att lindra symtomen avsevärt med vanliga mediciner mot diarre, till exempel loperamid.

Diabetes mellitus och obstipation

Förstoppning är ett vanligt symtom också hos helt friska äldre människor i västerlandet. Också hos patienter med diabetes är förstoppning vanlig, detta är sannolikt det enskilda symtom från magtarmkanalen som förekommer mest frekvent. Nästan alla patienter med konstaterad autonom neuropati har förstoppning. Ofta kan patienten tidvis ha förstoppning, tidvis diarre, och symtomen kan därmed mycket långt påminna om besvär vid irriterad tarm (Colon irritabile).

Hur skall man behandla förstoppning vid diabetes?

Diabetiker har också annars nytta av en fiberrik kost med tanke på sockerbalansen. Ett fibertillskott i dieten - i form av havre- eller vetekli, eller i form av dietfibrer i medicinform - normaliserar tarmens funktion. Ifall denna behandling inte är tillräcklig kan så kallade prokinetiska mediciner (cisaprid, receptbelagd) ha effekt.

Patienter med diabetes kan också ha problem med anal inkontinens (kallas också sfinkter dysfunktion), dvs ändtarmsöppningen håller inte tätt. Också detta problem har samband med autonom neuropati. Symptomet är ofarligt, men är nog rätt besvärligt, och inte alldeles lätt att behandla. Patienten själv kan ha den uppfattningen att han har diarre, fast problemet i själva verket är, att ändtarmsöppningen "läcker".

Besvär från gallvägar vid diabetes mellitus

Man anser att diabetiker har en ungefär dubbelt så stor risk att få gallsten som friska människor. Orsakerna kan vara flera. Obesa människor har större risk att få gallsten än andra, och vuxendiabetes är ju nog ofta associerad med en viss övervikt. Påverkan på det autonoma nervsystemet kan göra, att gallblåsans tömning blir försämrad, vilket ökar risken för gallstensbildning i gallblåsan. Det har också kunnat påvisas, att insulinbehandlingen förändrar själva gallan i en riktning som ökar tendensen till stenbildning.

Hur behandlas gallsten hos en diabetiker?

Gallstensjukdomen är lätt att diagnostisera med hjälp av ultraljud. En gallsten som orsakar besvär bör nog opereras, om detta bara är möjligt. Beträffande en symtomfri gallsten, som konstateras som ett bifynd, är meningarna något delade, och man får här överväga riskerna med operation och risken för att gallstenen under årens lopp kommer att ge besvär och eventuellt förorsaka komplikationer. Gallstensoperation görs numera huvudsakligen med "titthålsteknik" (laparoskopi), vilket är ett avsevärt mera skonsamt ingrepp än tidigare gjorda galloperationer.

Diabetes mellitus och leversjukdomar

Avvikande levervärden är mycket vanliga hos patienter med diabetes, sannolikt ungefär var tredje patient har störda leverenzymer i något skede. Trots detta är det väldigt sällsynt, att en diabetiker skulle får en symtomgivande allvarlig leversjukdom.

Vilka typer av leversjukdom kan förekomma?

Fettlever, dvs en onaturlig fettinlagring i levern, är den vanligaste förändringen. Fettlevern är av samma typ som man ser vid alkoholmissbruk, men till skillnad från en alkoholfettlever leder fettlevern vid sockersjuka nästan aldrig till levercirrhos. Fettlevern är vanligare hos patienter med vuxendiabetes än hos unga diabetiker. En patient med fettlever kan ha rätt krafigt avvikande levervärden, men är själv oftast helt symtomfri, och fettlevern ger sällan upphov till någon funktionsstörning i levern.

Kan leversjukdom orsaka sockersjuka?

Alkoholmissbruk orsakar fettlever och i ett senare skede levercirrhos, och samtidigt kan patienten dessutom ha en kronisk pancreatit (inflammation i bukspottskörteln), som inverkar på pancreas funktion och minskar dess förmåga att producera insulin. En alkoholist kan därmed ha levercirrhos och en diabetes på grund av alkoholskadan på bukspottskörteln. En sådan diabetes kallas sekundär, eftersom den är ej följd av en annan sjukdom.

Hemokromatos är en sällsynt sjukdom, där patienten får en järninlagring i många organ i kroppen, bl.a. i levern och i bukspottskörteln. Järninlagringen i levern kan leda till levercirrhos, ifall hemokromatosen inte behandlas, och järninlagringen i bukspottskörteln leder till en sekundär diabetes. Dessa patienter har också järninlagring i huden, vilket ger en typisk hudfärg, och denna sjukdomskombination är därför kallats "brons-diabetes".

Finns det andra sjukdomar, som kan orsaka diabetes?

Kronisk pancreatit nämndes redan ovan som orsak till en sekundär diabetes. En pancreastumör, pancreascancer, orsakar inte sällan diabetes, och möjligheten av en pancreastumör bör övervägas, ifall en patient i högre ålder drabbas av diabetes och samtidigt har magsmärtor, och en avmagring, som inte riktigt står i proportion till patientens diabetes, som kan vara lindrig. Hos ungefär var femte patient med pancreascancer kan man påvisa åtminstone en lindrig diabetes.

Vissa väldigt ovanliga hormonproducerande tumörer i buken kan orsaka diabetes, sådana är bl.a. glucagonom, somatostatinom och VIP-producerande tumörer. Denna typ av sjukdomar är nog väldigt sällsynta orsaker till diabetes.

Förebyggande av magbesvär vid diabetes

Nästan alla ovannämnda typer av magbesvär beror på organskador på grund av avvikande sockerbalans. Man har kunnat påvisa, att en optimal behandling av patientens diabetes minskar förekomsten av organskador bl.a. på njurarna. Någon anledning att misstänka, att förhållandet inte skulle vara samma också med tanke på sjukdomar i magtarmkanalen finns inte. Behandlingsmetoderna vid diabetes har utvecklats enormt under de senaste 10 åren, och vanligen föreligger nog möjligheter till en optimal sockerbalans, som ger en viss garanti för att organskadorna skall kunna undvikas - eller åtminstone skjutas på framtiden.

En diabetiker, som måste fasta på grund av magundersökning - hur gör han?

Detta är ett problem väldigt specifikt för insulinbehandlad diabetes. Vissa undersökningar, till exempel undersökning av tjocktarmen, förutsätter att patienten är fastande. Det är skäl att ta kontakt med den behandlande läkaren och exakt komma överens om hur insulinbehandlingen skall genomföras under den period patienten måste vara oäten på grund av undersökningen.

Referenser:

Falchuk KR, Conlin D. The Intestinal and Liver Complications of Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine 1993;38:269-286.

Horowitz M, Harding P, Maddox A et al. Gastric and oesophageal emptying in patients with Type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 1989;32:151-159.

Kassander P. Asymtotomatic gastric retention in diabetics (gastroparesis diabeticorum). Ann Inten Med 1958;48:797-804.

Mäki M, Hällström O, Huupponen T et al. Increased prevalence of coeliac disease in diabetes. Arch Dis Child 1984;59:739-742.

GASTROLAB

Sök på hela internet Sök på Gastrolab´s hemsida