Allmänt

Anorexia nervosa är en så kallad ätstörning, där patientens hälsa blir lidande huvudsakligen på grund av ett för litet näringsintag. Denna sjukdoms typiska drag är att vikten är över 15% under den normala, patienten upplever en medveten eller omedveten rädsla för att återgå till normal vikt och dessutom amenorrhe (bortfall av menstruationer) hos kvinlinga patienter.

Historik

Namnet på sjukdomen kommer från grekiska "orexia" som betyder aptitlöshet. Ordet nervosa kommer från det latinska ordet nervus. Fritt översatt betyder anorexia nerrvosa "en nervös förlust av apitlöshet", vilket i och för sig inte är en riktigt adekvat beskriving på sjukdomen, eftersom det centrala problemet inte är aptitlöshet. Den tyska termen för sjukdomen"Pubertatsmagersuht" ger en bättre beskrivning, fritt översatt "en längtan efter magerhet i pubertetsåldern".

En dotter till en farao i Egypten hade enligt bevarade uppgifter besvär som kunde tyda på anorexi. Det finns nog också andra historiska beskrivningar av sjukdomsfall, där mycket tyder på att patienten haft anorexia nervosa. Den första egentliga medicinska beskrivningen av denna sjukdom har gjorts av Richard Morton i England, som 1694 publicerade en detaljerad fallbeskrivning. Hans patient var en 18-årig flicka, som han beskriver som "ett skelett täckt av hud". Morton beskriver sjukdomens typiska drag: amenorrhe, förstoppning, fysisk överaktivitet, extrem avmagring och en påtaglig likgiltighet inför de symtom sjukdomen orsakar. Flickan dog efter ett svimningsanfall efter 3 månaders uppföljning. Från år 1789 finns en beskrivning av en fransk läkare, Naudeau, och han var benägen att skylla sjukdomen på patientens mamma.

Professor Robert Whytt beskrev sedan är 1769 ett fall av självsvält, och han introducerade namnet "nervös atrofi". I slutet av 1700-talet berskrev dr Louis-Victor Marce ett sannolikt fall av sjukdomen, och han använde diagnosen "ett hypokondriskt delirium".

Sir William Gull är den som har gett sjukdomen sitt namn, år 1868, och han publicerade senare mera noggranna beskrivningar av sjukdomen (t.ex. Gull WW. Anorexia nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica), Trans Clin Soc London 1874; 7:22-28). Som en kuriositet - utan något samband med anorexi - kan nämnas, att Sir William Gull misstänkts vara mannen bakom Jack the Ripper, men bevisen för detta är inte särskilt hållbara. Sir Gull beskriver sin patient som följer: "Hon var extremt avmagrad. Man kunde konstatera att hon magrat 15 kg. Hon vägde då 37 kg. Längd 167 cm. Amennorhe i ett år. Ingen hosta. Andningen normal. Hjärtljuden normala. Inga uppkastningar eller diarre. Lätt förstoppning. Fullständig motvilja mot mat från djurriket och nästan fullständig motvilja mot all annan föda. Magen ihopdragen. Tillståndet typiskt för svält. Fallet ansågs vara en typisk anorexi. Jag har inte konstaterat någpn magsjukdom, som kunde orsaka bristen på aptit. Därför tror jag att orsaken sitter i hjärnan och inte perifert."

En fransk läkare med namnet Charles Laségue introducerade namnet "hysterisk anorexi". Laségue beskrev sjukdomens förlopp, och han indelade detta i tre på varandra följande skeden:
- en hysterisk störning i matsmältningsorganen, minskat födointag och ökad fysisk aktivitet, följd av
- en tvångsmässig koncentration på den egna kroppen och en ständig avmagring, följd av
- amennorrhe, förstoppning, försämrad elastisitet i huden, depression och likgiltighet för de allvarliga kroppsliga symtomen.

Redan under 1800-talets slut var man fullt medveten om att det centrala i denna sjukdom är en självsvält. År 1914 slog den medicinska vetenskapen in på fel spår, som följd av en publikation gjord av dr M. Simmonds (Simmonds M. Ueber Hypoohysisschwund mit tödlichem Ausgang. Dtsch Med Wochenshr 1914;40:322-323). Dr Simmonds beskrev en patient, som avled med symtom förenliga med anorexia nervosa, där man hittade en förändring i främre delen av hypofysen, hjärnbihanget. I ett tjugotal år uppfattades sjukdomen vara en följd av hormonella störningar, speciellt från hypofysen, och som behandling prövades till och med transplantation av hypofys.

En ung dam, avmagrad på grund av en uppenbar anorexia nervosa. Bilden till höger visar samma flicka tillfrisknad några månader senare. Bilden är publicerad i början av detta århundrade.

Epidemiologi

Anorexia nervosa drabbar huvudsakligen flickor och kvinnor, mindre än 1 av 10 patienter är manliga. Det vanliga tidpunkten för sjukdomsdbebuten är några år efter det att menstruationen börjat. Sjukdomen är sällsynt under 10 års ålder, och varannan patient har fått sin sjukdom i en ålder under 20 år, tre fjärdedelar i en ålder under 25 år.

Hur vanlig är anorexia nervosa

Förekomsten av denna sjukdom förefaller ha ökat avsevärt i västerlandet under de senaste 30 åren. Omkring 1% av alla unga kvinnor drabbas av anorexi - den största delen naturligvis dock i en lindrig form. Sjukdomen förekommer huvudsakligen i den industrialiserade delen av världen, och den uppfattas vara mycket sällsynt i utvecklingsländerna. Tidigare har man trott, att sjukdomen huvudsakligen förekommer i familjer med högt socialt status, men så är det inte längre.

Förekomsten i Finland?

Sannolikt är sjukdomen är lika vanlig som i det övriga västerlandet. Simo Saarijärvi och Tatjana Aaljoki publicerade 1997 en studie om anorexins förekomst i Finland i Suomen Lääkärilehti. Enligt denna har 0.5 - 1% av finländarna anorexi, och 95% av de som har eller har haft sjukdomen är kvinnor.

Finns det speciella riskfaktorer?

Sjukdomen tycks "gå i släkten", vilket innebär, att risken ökar ifall man har nära släktingar som haft sjukdomen. Epidemiologiska studier visar också, att förekomsten av depression och så kallade obsessiva-compulsiva störningar (Obsessive-compulsive disorders, OCD) och besvär med ångest är ökad hos släktingar till patienter med anorexia nervosa.

Typiskt för patienter med anorexi är att de har en intensiv längtan att hålla vikten låg eller gå ner i vikt, dels genom diet, men dels också genom ett rikligt utövande av motion. De söker sig därför gärna till grupper intresserade av motion och idrott. I sådan grupper - t.ex. en grupp som idkar balettdans - kan det sociala trycket att hålla sig slank vara mycket stort, och i sådana grupper har en förekomst närmare 10% av anorexi kunnat konstateras.

Ibland nämns termen "sekundär" anorexi. Vad avses med detta?

Anorexia nervosa uppfattas i allmänhet vara en självständig sjukdom, som kan ha en del följdsjukdomar, t.ex. depression. Det förekommer dock fall, där depressionen uppenbarligen är den primära åkomman, och anorexin är en följd av depressionen, och i dessa fall kan man tala om sekundär anorexi, därmed antydande att anorexin är en följd av en annan sjukdom. I det enskilda fallet kan det vara svårt att avgöra, vad som är "primärt" och vad som är "sekundärt".

Etiologi

Den exakta orsaken är ännu inte klarlagd. Det är dock uppenbart, att orsakerna är flera, och att det finns både kroppsliga och psykiska faktorer som bidrar till uppkomsten av anorexin.

Vilka är de kroppsliga faktorer som kan bidra till uppkomsten av anorexi?

Nära anhöriga, t.ex. systrar, till patienter med anorexi har en ökad risk att få sjukdomen. Studier då det gäller tvillingar har visat att enäggstvillingar har en mycket större risk än andra tvillingar. Om risken överlag anses vara omkring 1%, så är den omkring 6% för en syster till en patient, 7% för vanliga tvillingar och hela 55% för enäggstvillingar (Gorwood P et al. Genetics and anorexia nervosa: a review of candidate genes. Psychiatr Genet 1998;8:1-12). Alla dessa resultat tyder på, att genetiska faktorer svarar för en del av orsaken till anorexia nervosa. Undersökningar får utreda vilken eller vilka gener störningen kan sitta i pågår, men detta är inte något lätt arbete. Vi kan inte på någon ny behandlingsmetod på basen av dessa undersökningar, åtminstone inte under de närmaste åren.

Hormonella avvikelser förekommer rikligt vid anorexi, men problemet är, att avmagring typiskt orsakar störningar i kroppens endokrina system, och huvuddelen av störningarna är därmed en följd av sjukdomen och inte en orsak till denna.

Vilka är de psykiska och kulturella faktorer, som kan bidra till uppkomsten av anorexi?

Anorexi är som nämnts en sjukdom som huvudsakligen förekommer i utvecklade industriländer i den västra hemisfären. Immigranter från utvecklingsländer - där sjukdomen är ytterligt sällsynt - tycks ha en speciellt stor risk att få ätstörningar. Vår västerländska kultur utövar ett stort socialt tryck på medborgarna - man skall vara slank, snygg, framgångsrik och lycklig, och det att vara slank kan uppfattas vara en förutsättning för de tre andra. I vår kultur har redan små daghemsbarn en klar uppfattning om att det är fint att vara smal och fult att vara tjock - och de tjocka får nog höra av det av och till! År 1981 vägde Miss Sweden 68 kg. 30 år senare vägde den nyutkorade missen 54 kg. När får vi en miss Finland, som väger 40 kg? År 1967 var den stora ungdomidolen Twiggy, och hon hade ungefär denna vikt. Utvecklingen från 50-talets stora kvinnoidol, Marilyn Monroe, och Twiggy 20 år senare talar sitt tydliga språk. På 80-talet genomförde en amerikansk livsmedelsfirma, Herschey Foods Corp, en reklamkampanj med följande slogan: "Du kan aldrig vara för rik eller för slank."

Det skulle här föra för långt att mera ingående beröra alla de psykiska faktorer, som ansetts - och anses - ha betydelse i uppkomsten av sjukdomen. Patientens familj har en stor betydelse, inte minst vid behandlingen. Störningar i familjedynamiken kan ha betydelse för sjukdomens uppkomst - men kan också vara en följd av sjukdomen. Familjen reagerar på många olika sätt då en familjemedlem uppenbart blivit sjuk.

Symtom

En ung människa med anorexi är alltså oftast en flicka eller ung dam. Hon är ambitiös, intelligent och har tidigare varit framgångsrik i skolan. Hon är intresserad av gymnastik och idrott, simning, kanske balettdans. Hon är något av en perfektionist till sättet.

Vad kan utlösa insjuknandet?

Ovanbeskrivna yngling bär kanske på en "latent" eller dold anorexi. Sedan behövs det inte mycket till för att sjukdomen skall bryta ut. En oskyldig anmärkning av en klasskamrat, lärare eller anhörig kan vara tillräcklig. Ibland behövs inte ens detta, redan impulser från massmedia kan vara en utlösande faktor. Det kan vara bra att vi inser, att all hälsofostran - med påpekanden om hur viktigt det är för hälsan att hållas slank - inte alltid har enbart gynnsamma effekter!

Anorexin kan börja som ett oskyldigt försök att hålla diet och få ner vikten en aning. Maträtter som innehåller fett och kolhydrater undviks. Gränsen mellan en normal strävan att undvika övervikt och en anorexi är svår att dra, och den intelligenta unga människan blir småningom ganska skicklig i att dölja de mera extrema avvikelserna från normal livsföring.

Och sedan blir sjukdomen värre?

Då vikten sjunkit med 15% får avmagringen skadliga följdverkningar för patienten, som blir svag, blek, kan svimma, blir energilös och de tidigare goda skolresultaten börjar försämras. En oväntad svimning kan vara det som för patienten till skolsköterskan.

Vilka är de typiska fynden vid de första kontakterna med hälsovården?

Patienten ser blek ut, är klart avmagrad, har ofta en långsam puls, blodtrycket är lågt och huden ser inte välmående ut. Huden täcks ibland av små hårstrån, så kallade lanugohår. Ofta föreligger en avsevärd diskrepans mellan de påtagliga fynden och patientens egen uppfattning, i detta skede är patienten ännu benägen att förneka alla besvär.

Är det så, att patienter med anorexi är intresserade av mat?

Anorektiker nöjer sig med "att se andra äta". Patienterna visar inte sällan ett stort intresse för mat. De samlar recept, läser mattidningar, och tycker ofta om matlagning, men nöjer sig helst med att se på, då de andra äter maten.

Hur beskriver patienterna själva sin situation?

Patienterna är intelligenta och aktiva, och skriver ofta dagböcker. Sådana har publicerats, och här följer ett ur en sådan (Evelyns spöke, självbiografisk roman av Maria Hede, Bonniers 1989): "I kväll skall jag äta ett halvt fiberbröd till, kanske med en ostskiva. Allt måste planeras omsorgsfullt. Har nämligen gått upp 200 gram. Vidrigt! Ställde mig på vågen i morse, 43,6! Jag blir tokig! Hatar att väga så mycket. Gick på promenad och brände 150 kalorier. Jag är inte duktig längre. Går bara omkring som en fettklump och äter och äter. Vill ner till 42.". Citatet belyser bra den onaturliga räddsla att gå upp i vikt, så kallad viktfobi, ett typiskt drag hos anorektiker.

Diagnostik

En patient med anorexia nervosa bör uppfylla följande kriterier för att diagnosen skall vara sannolik:
- en vägran att hålla vikten över 85% av den för patienten normala vikten med hänsyn till ålder och längd,
- en intensiv fruktan att gå upp i vikt eller bli fet,
- en störning i uppfattningen om den egna kroppen och kroppsvikten, och
- uteblivna menstruationer (amenorrhe) i minst 3 månader (ifall menstruation normalt borde förekomma)

För att få en viss säkerhet i diagnosen bör kroppliga och psykiska sjukdomar, som kunde orsakal liknande symtom, uteslutas så långt det är rimligt.

Vilka andra sjukdomar kan orsaka samma symtom som anorexi?

Avmagring är ett vanligt symtom vid många sjukdomar. I början av detta sekel var tuberkulos en sjukdom, som ofta drabbade också unga människor, dessa magrade, tynade bort för att inte sällan dö, och det var säkert inte lätt för den tidens läkare att upptäcka ett sällsynt fall av anorexi bland alla fall av tuberkulos, men dessa problem förekommer inte numera.

Matsmältningsrubbningar, i all synnerhet celiaki, upptäcks numera i ett tidigt skede, utan att patienten drabbats av någon mera påtaglig avmagring.

Vissa hormonella sjukdomar, t.ex. sjukdomar i hypofysen, kan ge en symtombild, som kliniskt inte kan skiljas från anorexia nervosa, inklusive amennorrhe. En konsultation hos en specialist i inre medicin blir därför nog ofta nödvändig i alla inte alldeles lätt behandlade fall.

Cancersjukdomar, som t.ex. magcancer, orsakar en kraftig avmagring, men är lyckligtvis ytterst sällsynta i den åldersgrupp som drabbas av anorexia nervosa., och orsakar därför sällan några diagnostiska svårigheter.

Depression är den psykiska sjukdom, som kan orsaka de största diagnostiska svårigheterna. Dels orsakar anorexin en depression i sig, dels orsakar depression många symtom, som påminner om anorexi, t.ex. aptitlöshet och avmagring, och gränsen mellan dessa två sjukdomar är flytande. Depression är inte någon ovanlig sjukdom hos dagens unga människor. En patient med depression uppvisar inte den fysiska hyperaktivitet som är vanlig hos patienter med anorexi. Svårare psykiska sjukdomar, t.ex. schizophreni, orsakar också de avmagring i aktivt skede, men diagnosen är här uppenbar på grund av de andra florida psykiska symtomen.

Komplikationer

Avmagringen har följder i nästan alla organ i kroppen. Kroppens hormonella balans blir störd, med bl.a. amennorrhe som följd, benstommen blir lidande, muskulaturen mår inte bra och så vidare. Matsmältningskanalens funktion blir störd.

Hur påverkas matsmältningskanalen?

Förstoppning är det typiska symtomet - tarmen fungerar långsamt på grund av brist på föda. Patienten upplever förstoppningen som besvärlig, magen känns svullen och fylld, och patienten inleder inte sällan i detta skede ett regelbundet användnade av avföringsmedicin, laxermedel. Dessa retar tarmen, och orsakar ytterligar störningar i tarmfunktionen, och har man en gång börjat använda laxermedel är det svårt att sluta. I stället ökas dosen successivt, och patienten kan få en kronisk diarre orsakad av laxermedel. Diarren orsakar förluster av vätska och salter, och förvärrar de störningar i ämnesomsättningen patienter redan tidigare har på grund av anorexin.

Hur påverkas skelettet?

Skelettet skadas dels av näringsbrist, del av de hormonella störningar med minskad estrogenproduktion som typiskt förekommer vid anorexi. En undersökning av 36 kvinnor i medeltal 11 år efter sjukdomsdebuten visade en bentäthet omkring 90% av det normala (Brooks ER et al. Compromised bone density 11.4 years after diagnosis of anorexia nervosa, J Womens Health 1998;7:567-574). En kvinna som haft anorexi i ungdomen bör därför sträva efter att förebygga osteoporos, urkalkning av skelettet, på äldre dar, genom ett tillräckligt intag av kalk och hormonbehandling med estrogen i de fall där detta kan användas.

Hur påverkas patientens muskler?

En undersökning gjord i England har visat, att alla patienter med anorexi har en försämrad muskelfunktion, både då det gäller muskelstyrka och uthållighet. I en provbit tagen av muskelvävnad sågs mikroskopiska förändringar nästan hos alla patienter (McLoughlin et al. Structural and functional changes in skeletal muscle in anorexia nervosa. Acta Neuropath (Berl) 1998;95:632-640).

Behandling

Ja! Vi bör ge avkall på det slankhetsideal som nu är gällande i vårt samhälle, och speciellt gäller detta människor i puberteten. Familjen bör ge akt på ett överdrivet intresse för bantning hos sina familjemedlemmar i puberteten, och aktivt ingripa vid tecken på överdrifter. Vi skall stöda och uppmuntra varandras ego, smickra varandra, skryta över varandra. För en människas hälsa är det viktigt att hon (eller han) känner sig nöjd med sig själv - både sin kropp och sin själ!

Vem skall man vända sig till?

Om man misstänker, att man själv eller en familjemedlem har en anorexi under uppsegling, bör man ta kontakt med läkare, i första hand "egenläkaren" eller familjeläkaren. Många lätta fall kan framgångsrikt behandlas av familjens egen läkare.

Problemfall remitteras ofta till en specialist i inre medicin, för uteslutande av somatisk förklaring som orsak till sjukdomen, t.ex. endokrinologisk sjukdom eller celiaki. Om någon sådan förklaring inte hittas, blir remittering till psykiater eller psykiatrisk klinik aktuell. Anorexia nervosa är en i huvudsak psykisk åkomma, om än med många kroppsliga symtom, och psykiatern är den som är mest lämpad att sköta den långsiktiga behandling. Å andra sidan är patienten ju inte "psykiskt sjuk" i vedertagen bemärkelse, och patienten bör definitivt inte uppfatta remitteringen till psykiater som en "stämpling". Den psykiatriska vården består av psykoterapi, gruppterapi, familjeterapi, beteendeterapi - och ibland medicinering, men det skulle här föra för långt att närmare beröra genomförandet av dessa behandlingar.

Desutom behövs ofta hjälp av näringsterapeut för att genomföra behandling, vars mål entydigt är viktökning - det som patienten "mest av allt fruktar".

Har man nytta av mediciner vid behandling av anorexia nervosa?

I de fall där en klar depression antingen har bidragit till sjukdomens uppkomst eller blivit en följd av sjukdomen, kan medicinering mot depression vara nödvändig, och ofta framgågnsrik.

När behövt sjukhusvård?

En svår och snabb avmagring, med vätskebrist, lågt blodtryck, långsam puls och störningar i kroppens saltbalans (elektrolytstörningar) utgör vägande skäl för sjukhusvård. Om den öppna vården misslyckas kan en tids sjukhusvård vara nödvändig. Också andra faktorer kan göra sjukhusvård nödvändig - depressionen kan ibland vara så svår att suicidala tankar tar överhanden. En "partiell" sjukhusvård går ibland lättare att genomföra - patienten tillbringar dagarna på sjukhus men är hemma på nätterna.

Ibland publiceras förvånande goda behandlingsresultat med en viss metod eller från någon speciell klinik. Hur skall man tolka sådana resultat?

Med en nypa salt. I den medicinska forskningen pågår ständigt jämförande studier beträffande olika behandlingsmetoder, för att utvärdera vilken som är bäst. Då det gäller mediciner är sådana studier lätta att genomföra på ett pålitligt sätt - varken patienten eller läkaren vet vilken medicin patienten får i det enskilda fallet - varför resultaten inte påverkas av eventuella förutfattade meningar. Sådana studier kallas "dubbelblinda" (double blind), och kan inte genomföras vid en sjukdom som anorexi. De patienter som behandlas vid olika kliniker kan skilja sig mycket från varandra, och att jämföra resultat från en klinik med lättskötta fall och en klinik med svåra fall är meningslöst. Trots detta kommer vi säkerligen under årens lopp att se mer eller mindre sensationella forskningsresultat, där en eller annan behandlingsmetod snabbt och säkert botar nästan alla. Ta en nypa salt!

Prognos

Den medicinska litteraturen ger en rätt dyster bild av denna sjukdom. Enligt publicerade uppgifter dör mellan 0 och 18% av sin sjukdom, på grund av extrem avmagring, hjärtproblem på grund av avmagringen och också till en del på grund av självmord. En del av de patienter som blir botade från sin anorexi får senare i livet bulimeni - hetsätning - en sjukdom som tydligen ligger väldigt nära anorexin beträffande orsaker, men där symtomen delvis är de motsatta.

En tioårs uppföljning av 87 barn och unga med anorexia nervosa gjord i Italien visade att ungefär hälften under denna tid blev helt friska (53%), en tredjedel blev bättre men inte helt bra (34%) och i 14% av fallen fortsatte sjukdomen, men ingen av patienterna dog under uppföljningen (Saccomani L. Long-term outcome of children and adolescents with anorexia nervosa: study of comorbidity. J Psychosom Res 1998; 44: 565 - 571). De patienter som hade svåra symtom och som behövde lång sjukhusbehandlingen var de, där resultaten var mindre gynnsamma.

Eftersom de publicerade materialen säkerligen bygger på uppföljning av patienter med en rätt svår sjukdom, är ovannämnda siffror med en dödlighet på upp till 18% säkerligen missvisande. Det stora flertalet fall av anorexi är lindriga, reagerar bra på behandlingen och majoriteten av patienterna kommer över sin sjukdom utan att få några bestående men.

Sök på hela internet Sök på Gastrolabs hemsida